《济宁市居民基本医疗保险办法》政策解读

目　　录

参保登记与基金筹集

急危重病、转诊转院、异地就医医保待遇

基金统筹与使用

附件

一、参保登记与基金筹集

（一） 参保范围

本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。

具体包括：

成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）； 未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民；其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。

（二）参保时间

1、集中缴费期：每年的９月１日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期；医疗待遇按自然年度计算。

2、补缴期：每年的１月１日至３月31日为当年居民医疗保险费补缴期，错过缴费期的居民，当年的３月底前可按照当年的个人缴费标准，向社会保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

3、新生儿参保：

（1）不跨年的：出生三个月内，由其监护人为其办理参保手续，按个人缴费标准缴纳出生当年居民基本医疗保险费； 超过三个月的，须全额缴纳居民基本医疗保险费（含政府补助部分）；自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。出生年的居民基本医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳。

（2）跨年的：针对每年10月1日至12月31日出生的新生儿，因出生当年未及时办理参保手续的，可在新生儿出生之日3个月内办理参保手续并按个人缴费标准缴纳出生当年和次年医疗保险费，新生儿享受出生当年和次年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇，不再设置医疗保险待遇等待期。

4、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位统一参保。按学制年限，新生入学时一次性缴纳完毕，且按入学当年的居民医保个人缴费标准缴纳，待遇享受期为入学当年的9月1日至毕业当年的12月31日。

5、按年度缴纳的居民基本医疗保险费，不予退还。

（三）居民医保缴费标准

2018年，居民医保个人缴费180元，政府补助490元。同时，居民医保实行大病保险制度，参保个人不另外缴费，居民医保大病保险2018年筹资标准为每人每年66元。

（四）参保流程

1、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴居民基本医疗保险费；

2、其他居民以家庭为单位，由村（居） 民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费，到乡镇（街道） 人力资源社会保障所办理参保登记和缴费手续；

3、学校和乡镇（街道） 人力资源社会保障所按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；

4、居民医疗保险费可通过济宁人社APP或自助服务终端缴纳。济宁人社APP能够为已办理参保手续且参保状态正常的用户进行缴费，当年度新参保人员、参保暂停人员及免缴费人群仍需要实地参保登记或缴费。

（五）个人免缴费人群范围

1、城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无” （无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人） 人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象，个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助。

2、2016年1月22日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助。2016年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助；2016年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。

3、抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发〔2008〕20号） 有关规定执行。

4、鼓励有条件的县（市、区） 或用人单位、乡镇（街道）、村（居） 集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

二、医疗保险待遇

（一）医保待遇范围

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、个人账户医疗待遇、分娩医疗待遇和无责任人意外伤害医疗待遇等。

（二）医保待遇标准

一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。

（三） 住院医疗待遇标准

1、起付标准：

（1）在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元；

（2）在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元； 住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。参保居民在中医疗机构住院且使用纯中医疗法的起付标准降低200元；居民医疗保险住院起付标准按政策降低后，起付标准最低为100元。

（3）协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理；未定级别的民营协议管理医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准。

2、支付比例：

（1）成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80％、70％、55％；学生和其他未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5％。

（2） 在实施基本药物制度的一级以下（含一级） 医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10％；

（3） 在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10％；

（4） 住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90％；纯中医疗法是指使用中草药饮片、中成药、中药院内制剂、中医康复理疗项目、中医诊疗技术、必要辅助检查、与中医药疗法相关的输液和医用材料及床位费、护理费、诊疗费等。纯中医疗法具体项目在社保信息系统中设定。

（5） 无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60％，一个年度内最高支付限额3万元；无责任人的意外伤害发生的县域外住院医疗费用，按转诊转院、异地急诊、异地居住规定调整基金支付比例后，再按同级医院支付比例的60％报销，一个年度内基本医疗保险最高支付限额3万元。

（6） 在市内二级以上（含二级） 协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30％。市外发生的住院费用，基本医疗保险基金不执行实际支付比例不低于30％的比例，按照异地就医和转诊转院的规定结算。

（7） 急诊转住院的，急诊转住院当天发生的门诊医疗费用，按住院费用结算，非急诊的门诊医疗费不纳入居民医疗保险基金支付范围。

（四） 门诊慢性病医疗待遇

１、病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。（1） 甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。（2） 乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。（具体鉴定标准附后）

2、起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

3、支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70％，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65％、55％、45％。

4、最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000 元。患两种以上（含两种） 甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种） 乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为75万元。

5、就医：门诊慢性病按照属地管理、就近方便的原则，参保人员选择参保所在地一家协议管理医疗机构就医。门诊慢性病鉴定原则上每季度集中鉴定一次，甲类疾病可随时鉴定。对确需到市级医疗机构就诊慢性病的，可由参保地慢性病定点医疗机构开具转诊，前往市级医疗机构就诊，先个人垫付，再前往参保地慢性病定点医疗机构报销。

（五） 个人账户医疗待遇

个人账户暂按每人每年70元的标准划入，所需资金从居民医疗保险基金划拨，个人不缴费。个人账户资金用于支付一般诊疗费、普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及协议管理药店购药的费用、购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险、家庭医生签约服务费用等。个人账户可以结转使用和继承，可以在家庭成员内统筹使用；不得提取现金、不得透支或挪作他用。

（六） 分娩医疗待遇

1、参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元， 低于定额的按实际发生额结算。对异地分娩的，同样是按照此定额标准予以报销，且不能联网结算，需要带齐病历、原始收据等相关资料回参保地报销。

2、参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（七） 意外伤害门诊待遇

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为８０％，一个年度内最高支付限额为1500元。

（八） 大病保险待遇

1、2018年，对个人负担合规医疗费用起付标准12万（含） 以上，10万以下的，支付比例50％；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分，支付比例提高至60％；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分，支付比例70％； 个人负担合规医疗费用30万元以上（含30万元） 的部分， 支付比例75％；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

2、使用规定的特殊药品费用，一个年度起付标准为2万元，支付比例为40％，最高支付限额20万元。

（九） 扶贫对象医保待遇

1、基本医保住院待遇：扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元，报销比例分别是90％、80％、65％。扶贫对象在中医疗机构住院、使用纯中医疗法的不再降低起付标准，住院使用纯中医疗法发生的医疗费，医疗保险基金支付比例为90％。

2、门诊慢性病待遇：经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为200元；甲类报销比例为80％，乙类在一、二、三级医疗机构报销比例分别为75％、65％、55％。

3、大病保险待遇：经居民基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用，6000元以下的部分，报销50％；6000元（含） －１０万，报销55％；10万（含） － 20万，报销65％；20万（含） 至30万元，报销75％；30万元（含） 以上的，报销80％，一个年度内，大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准，按照40％比例报销，最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

（十）居民与职工医保转换和接续机制

1、居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

2、城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的，按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断缴费的，须全额缴纳居民基本医疗保险费（含政府补助部分），自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险的，职工医保中断次月起缴纳居民医疗保险费的，视为未中断缴费；未在次月缴纳居民医疗保险费的，视为中断缴费。

（十一）不纳入居民基本医疗保险基金支付的范围

1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

2、应当由第三人负担的医疗费用；

3、应当由公共卫生负担的医疗费用；

4、在境外就医的医疗费用；

5、因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外） 等原因发生的医疗费用；

6、因医疗事故发生的医疗费用；

7、各种健康体检发生的医疗费用；

8、无有效原始收费票据的医疗费用；

9、其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费

三、急危重病、转诊转院、异地就医医保待遇

（一） 急危重病医保待遇

参保人员发生急危重病，在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15％后再按规定比例支付。支付标准执行市内三级医疗机构的标准。

急诊界定：1、体温（腋下）39℃以上者；2、各种急性出血；3、各种急性炎症伴有高热者（T38℃以上）；4、各种原因所致休克；5、各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴致伤）；6、各种急性意外中毒；7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；8、急腹症；9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；10、高血压脑病、脑血管意外；11、昏迷、抽搐、癫痫发作；12、急产、难产、难免流产、产前及产后大出血；13、急性变态反应疾病。上述需有急诊病历。

（二） 市内转诊转院医保待遇

1.参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10％。

2.省政府《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号） 规定的县域内住院诊疗的110个病种，按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低10％；未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低