医保知识应知应会手册

第一部分  门诊部分

1、什么是门诊慢性疾病？

答：门诊慢性疾病是指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。

2、哪些人群可以办理门诊慢性疾病？

答：凡参加兖州区基本医疗保险的城镇职工、城乡居民，因慢性疾病经住院治疗后，需长期门诊治疗的，可按有关规定办理门诊慢性疾病。

3、城镇职工慢性疾病有哪几种？

答：城镇职工门诊慢性疾病病种分为甲乙两类，共40种。其中甲类病种3种，包括：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植。

乙类病种37种：糖尿病、高血压病、冠心病、脑出血脑梗塞、肺心病、支气管哮喘、类风湿性关节炎、慢性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、银屑病、永久性甲状腺功能减退、风湿性心脏病、精神病、结核病、前列腺增生、重症肌无力、帕金森综合症、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、股骨头坏死、颈、腰椎病、周围血管疾病、心肌病、血友病（A、B、血管性血友病）、癫痫、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、血管支架术后抗凝治疗、肺间质纤维化、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、特发性骨髓纤维化、痛风、恶性贫血。

4、城镇职工门诊慢性疾病的起付标准、报销比例是多少？

答：城镇职工门诊慢性病发生的医疗费用，一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为1000元；甲类病种医疗保险基金支付比例为85%，乙类病种支付比例为75%。

5、城乡居民慢性疾病有哪几种？

答：城乡居民门诊慢性疾病病种分为甲乙两类，共45种。其中甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、0－7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

6、城乡居民门诊慢性疾病的起付标准、报销比例、最高支付限额是多少？

答：门诊慢性病发生的医疗费用，一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为500元；尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%；一个自然年度内，甲类疾病的最高支付限额为5万元，乙类疾病5000元，患两种或两种以上甲类疾病的最高支付限额为100000元（恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的，不再重复享受补助待遇）；患两种或两种以上乙类疾病的最高支付限额6000元，同时患甲类、乙类疾病的，按照甲类疾病的支付比例，最高支付限额为55000元。

7、如何办理门诊慢性疾病？

答：参保人员患有以上所列慢性疾病病种到所在科室护士站领取《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》一式两份，填写本人信息后，根据自己病情选择一家定点医疗机构，由该医院审批签署意见。初次申请门诊慢性疾病需提供以下资料：⑴与本人病情相关的近期住院病历复印件及相关辅助检查材料；⑵济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表2张；⑶本人身份证和医疗保险证的原件及复印件；⑷本人近期一寸免冠彩色照片2张；⑸新增添病种的带原特殊疾病证；⑹鉴定费150元。持以上材料到指定的医疗机构进行审核鉴定。

8、城镇职工、居民门诊慢性疾病的鉴定及有效期限？

答：门诊慢性疾病的鉴定时间每季度一次，参保人员（含异地安置人员）申请慢性疾病门诊治疗，必须符合慢性疾病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患有两种或两种以上慢性疾病的，可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点医院出具的病历复印件、检查结果等材料，到指定的地点进行鉴定。甲类病种可随时申报，随时鉴定。城镇职工门诊慢性疾病共40个病种，其中14个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定。城乡居民门诊慢性疾病共45个病种，其中13个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定

9、慢性疾病患者即时报销流程？

答：患者持慢性疾病医疗保险证和就诊卡，到医保门诊或慢性疾病专家处诊治，开具处方、检查检验申请单（药品处方只需一份，检查检验申请单一式两份），患者持就诊卡、慢性疾病医疗保险证及处方、检查检验申请单到慢性疾病收费处审核，工作人员对符合规定的处方、检查检验申请单给予结算报销，收取患者自付金额，留取处方、检查检验申请单各一份，患者持发票到药房取药，并持检查检验申请单到相应科室做相关检查，工作人员将处方、检查检验申请单装订汇总，留存备查。

10、慢性疾病即时报销的注意事项有哪些？

答：⑴慢性疾病患者应持慢性疾病医疗保险证及就诊卡到医院就诊、购药。医生不得开具与所申请慢性疾病病种无关的检查、治疗项目，每次处方用量应根据慢性疾病的规定，最多不超过一个月。⑵慢性疾病患者原则上在定点医院就医购药，对于因病情需要外出检查的，应先办理门诊慢性疾病转诊审批手续，经市医保处批准后方可外出就诊。患者应及时将外出就诊发生的费用（发票、清单、处方、检查检验报告）及门诊慢性疾病转诊审批表送到慢性疾病门诊收费处审核报销。当年度发生的费用应在本年的12月31日前送到慢性疾病门诊收费处，最晚不得超过次年的元月10日。

11、门诊慢性疾病治疗有哪些规定？

答：⑴有医院指定的专家进行诊治；⑵处方药品必须是治疗所审批病种的统筹内药品，不可同时重复使用同类药品；⑶专家应严格掌握药品的适应症、剂量、数量，一些特殊药物要有相关检查、检验结果并符合用药标准；⑷限住院用药、治疗申请病种外的药品及检查检验费不予补偿；⑸药品最多为一个月用量。

12、在哪些情况下参保居民终止其享受门诊慢性疾病报销待遇？

答：已鉴定为门诊慢性疾病的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受门诊慢性病报销待遇。⑴所患慢性病治愈的；⑵中断缴费或转市外参保的；⑶违反慢性病管理规定的；⑷本人死亡的；⑸其他应取消门诊慢性病资格情形的。

13、学生及其他未成年人无责任人的意外伤害门诊费用报销比例是多少？

答：学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

14、城镇职工恶性肿瘤办理慢性疾病鉴定标准是什么？

答：⑴符合各种恶性肿瘤的临床诊断；经X光、CT、MRI等检查，或纤维内窥镜活检病理或手术后行病理确诊。⑵有医生的放化疗、内分泌治疗等方案及计划。

15、城镇职工尿毒症办理慢性疾病鉴定标准是什么？

答：⑴有引起肾脏损害的相关疾病或原因，有明显尿毒症症状：心慌、呼吸困难，意识障碍，恶心、纳差，乏力等；⑵临床检查、化验数据达到尿毒症诊断标准：血肌肝>707μmo1/L；内生肌酐清除率<10m1/min。

16、城镇职工器官移植办理慢性疾病鉴定标准是什么？

答：⑴有器官移植的病历及手术记录；⑵有术后复查和用药的详细记录或方案。

17、城镇职工Ⅰ、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者）办理慢性疾病鉴定标准是什么？