“心”突破！我院心内科成功为一例复杂心律失常患者行射频消融术联合左束支起搏治疗

近日，济宁市第三人民医院心血管内科心律失常团队成功为一位复杂心律失常患者同时完成射频消融联合左束支起搏治疗，实现了“去病因、改善心功能”双重功效，标志着济宁市第三人民医院心血管内科诊疗水平迈上了新台阶，实现了心脏再同步化治疗的升级再突破。

患者为老年女性，因“发作性心悸1年，加重1天”入院。患者1年前开始出现心悸，自觉心跳快，近3天心悸持续不缓解，轻微活动即感憋喘，反复出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧睡眠。心脏超声提示左房扩大（43mm）、射血分数下降（EF30%），心电图提示心房扑动，完全性左束支传导阻滞，心室率有快有慢，快时130次/分，慢性40-50次/分，考虑存在阵发性三度房室传导阻滞，QRS波宽度138ms。

患者心衰情况严重，猝死风险高，考虑患者心衰原因是持续心房扑动，应行射频消融治疗，但患者存在完全性左束支传导阻滞及阵发性三度房室传导阻滞，应行永久性起搏器植入术。

对此，杨建副院长、心律失常病区徐萌萌主任及其团队讨论分析，患者心衰主要由心律失常导致，在药物治疗改善心功能的基础上，必须针对病因治疗，即恢复正常节律，在向患者及其家属讲明病情后，决定为患者行房扑射频消融术联合左束支起搏。

为什么不选择传统右室起搏？

传统的右室起搏，改变了心脏正常激动顺序，会导致左右心室起搏不同步，心电图表现为QRS波增宽。研究显示，这种非生理性的起搏方式可导致心功能不全，增加心律失常发生率，特别对合并左束支阻滞的心衰患者，选用传统右室起搏会加重心衰程度。

选择左束支起搏的优势

左束支起搏符合正常的生理起搏，心室内部激动顺序与正常相同，左束支起搏时左右心室起搏同步，可以使左右心室同步收缩，避免起搏器心肌病及心衰的发生。且该患者为完全性左束支传导阻滞，左束支起搏可纠正左束支阻滞。

电生理检查证实患者房扑为少见的左房房扑，且2种类型，相较右房房扑而言，左房房扑的射频消融面临巨大挑战，电生理团队凭借过硬的技术，左房房扑顺利消融成功，患者恢复窦性心律。

第一种房扑：绕二尖瓣环折返，消融房扑终止

第2种房扑绕左房前壁瘢痕折返，消融房扑终止。

患者恢复窦性心律，射频消融成功。但术中出现三度房室传导阻滞，室性逸博心率32 次/分，且反复出现长时间窦性停搏，存在窦房结+房室结双结病变，决定为患者植入永久性双腔起搏器（左束支起搏）。

仅仅1小时为患者完成左束支起搏，术中测试左束支起搏能完全纠正患者先前的左束支传导阻滞，达到生理性起搏，各项起搏参数良好，术后复查心电图提示电极感知及起搏功能良好，术后QRS波宽度也由138ms变为106ms。

患者术前心电图：

房扑，完全性左束支传导阻滞，QRS波宽138ms

患者术后心电图：窦性心律，QRS波窄，106ms

纠正了左束支传导阻滞，你们看出装了起搏器吗？

手术圆满成功，此次手术过程顺利，术中患者无不适，患者通过治疗，不仅恢复了正常的窦性心律，而且原来的左束支传导阻滞也得到了纠正。术后第二天患者下床活动无任何不适，心功能明显改善。未再出现心悸及憋喘症状。

目前，我院心血管内科常规开展各种心律失常的射频消融术及起搏器植入术，包括ICD植入、CRTD植入、无导线起搏器植入等。该患者的成功治疗，标志着我院心律失常团队在心律失常及心力衰竭的治疗方面又迈出坚实的一步。

（心血管内科）

知识拓展：

左束支起搏可以纠正左束支传导阻滞

传统起搏的心室电极植入位置一般为右心室心尖部（被动电极）或右心室间隔（主动电极）。传统起搏方式的优点是心室电极到位容易，手术时间短，手术成功率高。但该种起搏方式是首先激动右心室，然后经过心肌细胞间的缓慢传导，再激动左心室。这相当于是没有经过“高速公路”--左右束支而是走的“乡间小路”。它延长了心电传导时间，改变了心脏的正常激动顺序，导致心脏左右室收缩不同步，心电图表现为QRS波增宽。研究显示，这种非生理性的起搏方式可导致心功能不全，增加心律失常发生率，甚至增加死亡率。

近些年来由我国学者发明的左束支起搏是希浦系统起搏（现改称生理性起搏）的一种，通过直接在左束支阻滞部位以下进行起搏，从而恢复传导束的正常传导，纠正左束支传导阻滞，从而逆转心衰。与传统CRTD通过右室电极与冠状窦电极进行双室起搏相比，左束支起搏能够达到同样的反应效果，且在没有合适的冠状静脉血管植入左室电极的情况下，是极佳的替代方案。左束支起搏对于心衰患者能够达到药物无法企及的效果，实现了生理性起搏。值得一提的是,这项创新技术远期效果好,费用低,特别对一些心脏情况较差的患者带来了新的治疗希望。目前国内越来越多的心血管中心使用左束支起搏为患者植入CRTD。