三个月反复咯血，胸外科微创手术为患者解困扰

“我们跑了好几个地方，终于在这里看好了，谢谢胸外科的医生护士，我这心里悬着的一块石头终于落地了。”11月6日上午，天上下着密密的小雨，办理完出院手续，蔡先生又将一面锦旗送到医院，感谢胸外科张子腾主任带领团队为他实施手术恢复健康。

蔡先生40岁出头，正是家中的“顶梁柱”。但在今年6月中旬，突然出现咯血症状。“这三个多月，我们跑了好几家医院，各医院给出的治疗意见都不一样，治疗效果也不好，还是没止住咯血。”蔡先生说，频繁的就医和治疗让他不能正常工作，感到身心俱疲，几度陷入抑郁的状态。“当我再次来到医院胸外科就诊时，心里特别彷徨无助，不知道该怎么办。碰巧遇到了张主任，他仔细的询问我的病情，查看病历资料，告诉我可以进行手术治疗，我的心才安稳下来。”

虽然初步为蔡先生制定了电视胸腔镜微创手术的治疗方案，但患者如此复杂的病情，对于今年10月自济医附院本部到兖州院区胸外科担任主任的张子腾也很少见。对于患者的诊疗方案，胸外科诊疗团队的意见也不全然一致。

“患者病情比较复杂，在省内多家医院的治疗效果都不太好。如果我们的治疗效果也不理想，那给患者和医院可能都会造成比较被动的影响。”

“张主任刚到兖州开展手术，没有必要做这样复杂的手术，徒增很多麻烦。”

尽管如此，胸外科主任张子腾还是决定带领团队试一试。通过仔细研究患者的就诊经历和胸部CT的征象，胸外科诊疗团队决定为患者实施胸腔镜下肺叶切除手术。与此同时，困难也来了，患者诊断为右肺上叶结节，左肺上叶结节，左肺上叶磨玻璃结节，咯血究竟是因哪个肺叶引起来源不明。找不出咯血的源头，手术也就无从下手。

为了更准确的解除患者的疾病困扰，胸外科联合呼吸内科等科室进行多学科会诊，通过行气管镜检查确定肺叶出血部位后，经过严密的术前准备，在全麻下行电视胸腔镜下左肺叶切除术，手术顺利完成。术后1天患者即下床活动，术后恢复情况良好，未再出现咯血，治疗效果良好。

科普知识：肺小结节和肺磨玻璃影

肺癌是我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，也是大家比较关注的癌症之一，早期可没有明显症状，发现时往往都已是晚期，这时患者的五年生存率仅仅为15%左右，而且好多病人已经没有了手术机会。故当前排查肺癌越来越受重视，肺部磨玻璃病变和肺小结节检出率呈井喷式增长，导致目前很多患者“闻结色变”，听“影”心慌，总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。

有研究表明，肺筛查中磨玻璃结节的恶性率约为34%，而实性结节的恶性率仅7%，这说明磨玻璃结节可能更需要引起我们的重视。肺磨玻璃影通俗的讲就是在CT上肺实质出现云雾状致密影，可以是单发，也可以是多发，小的可能2-3mm，大的可以超过2cm。说起它的由来，其实归因于肺部炎症，其最初始状态是肺部炎症的增生。慢性炎症反复发作，变成了增生，时间久了，增生中会出现非典型增生，它就是癌变前的表现。肺部小结节通常被定义为影像学检查结果显示边界清楚的且影像不透明，直径小于或等于30mm的肺部结节。肺部小结节可以分为良性病变与恶性病变，其中良性病变主要包括错构瘤、血管瘤、炎性假瘤以及结核球等，而恶性病变则主要是指支气管肺泡癌、肺腺癌等原发性肺癌病症或机体其他部位恶性肿瘤的转移现象。一般来说结节越小良性率越高，而且结节的良恶性与患者年龄、结节形态密度、有无肺癌高危因素等息息相关。

胸部CT扫描是目前找出肺部磨玻璃病变和肺小结节最常用的方法。筛出磨玻璃和小结节，最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患，切还是不切？其实，并非越早切效果越好：一来，磨玻璃和小结节发展程度较慢；二来：太小切除为手术带来很大难度，就像在棉花堆里找一块海绵或者米粒，太小了，手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影，可以密切观察。8～10mm之间，密度超过30，可以做手术，也可严密观察。10mm以上磨玻璃，密度超过30，通过外科手术可以准确切除。

《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》规定，直径＞8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。

而实性的小结节，要么良性，要么恶性，一般来说，实性成分越多，恶性程度越大，尽早处理莫犹豫，通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的，也可观察，一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基线对比，看密度变化。需要提醒的是，初次排查可做低剂量螺旋CT，而后期跟踪复查时，做普通平扫CT即可。

（胸外科）