真实案例情景再现，全员动脑深入分析

为提高护理人员风险防范意识，减少安全隐患事件的发生，不断改进临床护理质量，保障患者安全，护理部于12月举办了个案护理情景模拟演练，来自临床科室的二十余名护士长、护理骨干现场观摩了此次情景模拟演练。

各角色扮演明确分工，针对临床科室近期发生的不良事件进行情景再现。全体参加人员畅所欲言，运用评判性思维，充分结合临床工作要求及病人病情，全面、透彻、深刻的分析案例中护理人员在病情观察、风险评估与防范、交流沟通、宣教指导等方面存在的不足，探讨事件发生的原因，结合本科室专科特点及不良事件典型案例，提出有针对性的具体预防措施。

此次情景模拟演练与分析向大家展示了如何运用 “三现五原则”质量管理手法进行不良事件管理与分析，通过客观真实的还原事件过程，避免了妄加推测的个人主观性分析与判断。

护理部副主任吴勇修指出，护士不仅要有一双勤劳的手，还要有一颗乐于思考的大脑及善于发现问题的眼睛。根本原因分析法是护理质量持续改进的有效方法，大家要通过此次个案护理情景模拟演练及分析，学会如何运用“三现五原则”质量管理手法，从客观事实出发，转变思考问题、解决问题的思维角度，从而获得问题解决的最佳对策与方法。

此次情景模拟演练与分析，帮助护理管理者及护理骨干理清了不良事件管理与分析思路，对护理风险防范有了更深一层的认识，明确了下一步努力的方向，学会了如何把隐患扼制在萌芽状态，如何将有针对行的防范措施落实到患者身上，保证患者能够获得更安全、优质、满意的护理服务。

（护理部）